06 Ene TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
La obesidad (OB) es una enfermedad crónica multifactorial. Esta enfermedad afecta a un gran porcentaje de la población en países desarrollados como el nuestro, abarcando todas las edades, sexos y condiciones sociales, si bien en es más frecuente en las clases desfavorecidas. De hecho, los estudios epidemiológicos de los últimos años ponen en evidencia un incremento alarmante de la prevalencia de sobrepeso (SP) y OB en la población general y en las edades infantiles y juveniles en particular, estando España y concretamente Andalucía, entre las regiones con cifras más elevadas en su entorno.
La OB y el SP son perjudiciales para la salud, tanto por sí mismas, como por ser factores predisponentes para otras enfermedades crónicas; así- entre otras enfermedades- se relaciona con ellas el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, ciertos tipos de cáncer y otras enfermedades muy prevalentes; constituyendo la segunda causa de mortalidad prematura y evitable después del tabaco. De forma adicional, las personas con OB pueden sufrir problemas de autoestima, rechazo social y discriminación laboral y resulta bien conocido que el inicio de la OB en la edad infantil tiende a persistir en la edad adulta.
Los cambios en la alimentación y ciertos estilos de vida parecen ser los principales responsables del aumento de la OB; que ha incrementado su prevalencia –en todas las edades- de forma alarmante en las últimas décadas en todo el mundo, en lo que la OMS ha definido como “Epidemia Global del S.XXI”. De manera que, la OB y el SP son, por tanto, condiciones clínicas que están muy lejos de constituir un simple problema estético.
Asimismo, la OB supone una elevada carga económica para los sistemas sanitarios, debido a que su abordaje y tratamiento consumen muchos recursos, calculándose que los costes directos e indirectos asociados a ella suponen en nuestro país un 7% del gasto sanitario. La preocupación creciente por este problema ha determinado el diseño por parte de la OMS de una estrategia mundial dirigida a combatir la epidemia de OB.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
Aunque existen otros métodos para valorar la cantidad de grasa del organismo, basados en medidas antropométricas (relación peso-talla, índice ponderal, relación cintura-cadera, pliegues cutáneos), en la actualidad existe consenso internacional acerca de utilizar los valores de Índice de Masa Corporal (IMC) como la medida más adecuada de la adiposidad. Es fácil de utilizar y refleja la adiposidad en la mayoría de la población; si bien, no es útil en personas musculadas/deportistas y ancianos. Se calcula aplicando la fórmula: IMC = Peso en Kg/altura 2 (en metros). Para establecer la OB se acepta como punto de corte un valor de IMC de 30 kg/m2 o superior.
TRATAMIENTO
El objetivo terapéutico de la pérdida de peso es mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a la OB y disminuir las complicaciones relacionadas con el exceso de peso. No se orienta hacia alcanzar el peso ideal, sino a conseguir pequeñas pérdidas de peso (5-10% del peso inicial) mantenidas a largo plazo. Un requisito para alcanzar el éxito terapéutico es la motivación del paciente, por lo que los objetivos deberán establecerse de forma individual, desde una perspectiva realista y pactados con el paciente.
El abordaje integral de la OB debe ser multidisciplinar, utilizándose todos los recursos terapéuticos disponibles. Entre ellos, cabe destacar: 1) cambios en el estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modificación de la conducta); 2) tratamiento farmacológico cuando el objetivo propuesto no se haya conseguido con los cambios en el estilo de vida en un plazo máximo de seis meses; y, 3) tratamiento quirúrgico en caso de OB de especial gravedad.
El momento y la forma de tratamiento a emplear en los pacientes con OB dependen de diversas variables; no siendo fácil estandarizar un protocolo de actuación general. Así, variables tales como la edad, el IMC, la distribución de la grasa corporal, la existencia de comorbilidades, y el sedentarismo, conducirían a diferentes intervenciones en el tratamiento del paciente con OB.
- CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
- a) Plan de alimentación
En el tratamiento de la OB el plan de alimentación constituye un pilar básico para alcanzar un balance energético negativo, ya que para conseguir perder peso es imprescindible que el consumo energético sea inferior al gasto energético.
Uno de los principales retos del seguimiento del plan alimenticio es conseguir una buena adherencia al mismo, mantenida en el tiempo y con el menor esfuerzo posible, para lo cual la variedad de alimentos del plan debe permitir que el sujeto incorpore las modificaciones propuestas; realizándose la distribución de los nutrientes de forma individualizada en cada paciente.
En función de la distribución de macronutrientes, se dispone de distintos tipos de dietas, entre las que cabe destacar:
- Dietas bajas en grasas.
- Dietas bajas en hidratos de carbono.
- Dietas de bajo índice glucémico.
- Dietas hiperproteicas.
- b) Ejercicio físico
El ejercicio físico es el segundo pilara del tratamiento de la OB para alcanzar un balance energético negativo; debiendo adaptarse a las diferentes etapas de la vida. En adultos se recomendarán actividades encaminadas a mejorar el rendimiento cardiovascular y la fuerza muscular, evitando posibles lesiones osteomusculares.
En la población infantil y adolescente con SP u OB, se recomienda la actividad física espontánea más de una hora al día para la pérdida de peso y la salud cardiovascular (jugar al aire libre, participar en las tareas domésticas, ir al colegio o instituto andando, subir y bajar escaleras en lugar de coger el ascensor, etc.).
- c) Modificaciones de la conducta
Las intervenciones sobre la conducta se dirigen a favorecer la incorporación de las modificaciones den la dieta y la actividad física del sujeto. La aplicación de técnicas cognitivo-conductuales permite desarrollar nuevas pautas de alimentación (masticar despacio, raciones más pequeñas, no comer mientras se ve la televisión, etc.); corregir creencias erróneas que distorsionan el comportamiento; establecer contratos de contingencias; control de estímulos ante diferentes situaciones; aprendizaje de técnicas de relajación; así como corregir estados emocionales inadecuados, con la finalidad de controlar la sobre-ingesta y mejorar la percepción del autocontrol en pacientes con OB, en especial en el entrenamiento para la prevención de recaídas.
- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico de la OB constituye un complemento a las terapias básicas. En la actualidad, el único medicamento disponible en nuestro país para el tratamiento de la OB es orlistat.
Orlistat es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que actúa localmente en el intestino delgado; impidiendo la absorción de un 30% de las grasas de la dieta. La dosis recomendada de orlistat es una cápsula (120 mg) administrada con cada comidad principal; omitiéndose la dosis si una comida no se toma o no contiene grasa.
El orlistat asociado a una dieta hipocalórica moderada está indicado en el tratamiento de pacientes con OB con un IMC mayor o igual a 30 Kg/m2 o en pacientes con SP ( IMC mayor o igual a 28 kg/m2) y factores de riesgo asociados.
Los efectos adversos gastrointestinales asociados a orlistat (malestar gastrointestinal y tenesmo rectal) suelen ser de carácter leve y transitorio; pudiendo aumentar cuando se asocia a dietas ricas en grasa.
En adolescentes con OB y comorbilidades graves que no han respondido al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida, puede valorarse el tratamiento con orlistat (120 mg con el desayunos, la comida y la cena), dentro de un programa de modificación del estilo de vida supervisado por especialistas en endocrinología y nutrición, medicina de familia o pediatría con formación en el tratamiento de la OB.
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: CIRUGÍA BARIÁTRICA
Tiene como objetivo disminuir la ingesta de alimentos a reducir la capacidad gastrointestinal. Está recomendada en pacientes adultos con OB grave que cumplan los siguientes criterios:
- IMC mayor o igual a 40 kg/m2; IMC comprendido entre 35 kg/m2 y 40 kg/m2 con factores de riesgo asociados y que podrían mejorar al perder peso; y como primera línea de tratamiento en pacientes adultos con un IMC mayor de 50 kg/m2 candidatos a esta intervención.
- Tras utilizar todos los tratamientos disponibles no se consiga mantener una pérdida de peso durante al menos 6 meses.
- Que han sido tratados sin éxito por médicos especialistas o en centros especializados.
- Aptos para someterse a la anestesia y a la cirugía.
- Susceptibles de someterse a un seguimiento a largo plazo.