18 Ago HIPERPLASIA GINGIVAL POR MEDICAMENTOS
La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es una reacción adversa relacionada con el uso sistémico de varios fármacos del tipo de la fenitoína, ciclosporina y antagonista del calcio, especialmente nifedipino. Estos medicamentos son estructuralmente distintos, pero tienen en común la acción de inhibir la captación celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la patogenia de la hiperplasia gingival.
Por el momento no se conoce con precisión la patogénesis de la hiperplasia gingival, siendo su etiología desconocida, su desarrollo se ha relacionado con diversos factores, como: inflamación, uso de algunos fármacos, neoplasias, alteraciones hormonales, deficiencia en vitamina C, etc. Uno de los factores de riesgo que contribuye al desarrollo de HG es la presencia de placa dental y gingivitis por una mala higiene bucal.
En la hiperplasia gingival inducida por estos fármacos, las lesiones se presentan con características clínicas e histológicas similares; observándose una variación en la respuesta entre pacientes y dentro del mismo paciente, lo que sugiere la existencia de una posible predisposición genética. Apreciándose un aumento de la actividad fibroblástica con un incremento de la matriz extracelular del tejido conectivo gingival. Este aumento crónico del volumen de los tejidos gingivales, que usualmente comienza a nivel de las papilas gingivales interdentales anteriores, para extenderse a continuación al sector posterior de la boca, adquiriendo la encía un aspecto lobulado. En general, la hiperplasia gingival afecta de forma más importante al maxilar superior que al maxilar inferior. Después de algunos años, en algunos pacientes, la encía puede aumentar de volumen hasta recubrir casi todas las piezas dentarias. La hiperplasia gingival causa dolor en la masticación, alteración en la deglución, trastornos del habla, hemorragia gingival, alteraciones piriodontales, oclusión dentaria y daños estéticos. El diagnóstico de HG de origen farmacológico es generalmente fácil, ya que suele tratarse de una afectación grave de la encía tras varios años de evolución. El aspecto clínico fibroso de la encía es característico independientemente del medicamento que la origine. Si bien, hay que descartar otras posibles causas de hiperplasia gingival, como: alteraciones hormonales, embarazo, ciertas neoplasias, algunas leucemias, entre otras.
Antiepilépticos: Fenitoína
La HG puede afectar hasta un 50% de los pacientes tratados con fenitoína. Se caracteriza por la presencia de inflamación y una importante respuesta fibrótica, sin que identifique una mayor pérdida de hueso alveolar. Se manifiesta en los primeros meses de tratamiento y aparece con mayor frecuencia en niños. Se desconoce el mecanismo subyacente a su desarrollo. La gravedad de la HG se ha relacionado con la presencia de placa dental como consecuencia de una higiene bucodental defectuosa.
Otros antiepilépticos que también se han asociado a HG, son: ácido valproico, carbamazepina, fenobarbitona y vigabatrina. No obstante, la incidencia de presentación del cuadro parece mucho más baja que la descrita con fenitoína.
Inmunosupresores: Ciclosporina
Resulta bien conocida la relación entre la utilización de ciclosporina y desarrollo de la HG. Este agente inmunosupresor que actúa suprimiendo la respuesta celular inmune, se prescribe de forma frecuente para aumentar la supervivencia de pacientes sometidos a trasplante renal o de médula ósea, así como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y enfermedades dermatológicas.
La HG suele ser reversible después de reducir la dosis de ciclosporina o tras su retirada; si bien, esto no es posible en todos los casos, por lo que se recomienda la escisión quirúrgica. Algunos agentes antimicrobianos como metronidazol, claritromizina y azitromicina se han empleado para tratarla.
Antagonistas del calcio: Nifedipino
La HG es uno de los efectos adversos asociados con mayor frecuencia a la utilización de los antagonistas del calcio y, en especial a las dihidropiridinas: nifedipino, felodipino, amlodipino.
Otros antagonistas del calcio tales como diliazem, verapamilo, amlodipino, felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino también se han asociado a hiperplasia gingival, aunque con una menor incidencia.
Prevención y tratamiento
La HG originada por medicamentos es un proceso patológico que requiere un tratamiento combinado. En primer lugar es importante evitar el empleo de los medicamentos que la originan o reemplazarlos por alternativas que presente una eficacia similar. Así, la fenitoína podría sustituirse con un antiepiléptico que presente una baja incidencia de HG, la ciclosporina se podría sustituir por tacrolimus y los antagonistas del calcio por otras alternativas que no se asocien a HG.
En los casos en los que no sea posible retirar o sustituir el medicamento que origine la HG, puede realizarse una gingivectomía; no obstante, al no poder retirar el agente causal, tras la intervención quirúrgica pueden aparecer recidivas a los 3-6 meses o incluso al año. Por ello, los controles post-operatorios frecuentes de salud periodontal contribuirán a prevenir o minimizar la recurrencia de la lesión.
Aunque la asociación entre placa bacteriana y desarrollo/gravedad de la HG bucodentales estrictas y las visitas regulares al dentista para la limpieza del sarro, podrían reducir la gravedad de la hiperplasia gingival; considerándose estas medidas como coadyuvantes, pero nunca como determinantes en el tratamiento de la enfermedad.
Es importante informar a los pacientes del posible efecto adverso, así como de las medidas preventivas que estarían indicadas para reducir la gravedad de las lesiones, como: higiene bucodental estricta y revisiones dentales para la limpieza del sarro.