05 Ene LA DEPRESIÓN
Las depresiones son padecimientos muy ubicuos, que pueden presentarse de forma aislada o, muy frecuentemente, asociados a otros trastornos psiquiátricos o somáticos.
Pueden padecerse en cualquier momento de la vida: están descritos cuadros “por deprivación afectiva” en niños menores de un año (la “depresión anaclítica” de Spitz), y también en edades muy avanzadas de la vida. Cambian, eso sí, las características clínicas y el abordaje terapéutico en función de la edad.
El término depresión tiene cierta ambigüedad, ya que puede usarse indistintamente para designar:
. Un SÍNTOMA; una categoría del humor: bajo estado de ánimo, humor depresivo.
. Un SÍNDROME; configurado por un conjunto de síntomas
– Afectivos.- humor depresivo, desánimo, tristeza…
– Cognitivos.- visión pesimista de sí mismo y/o del mundo, desesperanza, dificultades de concentración, inflación del pasado en los recuerdos…
– Conductuales.- inhibición, aislamiento social…
– Corporales.- algias, astenia, anorexia, disfunciones sexuales, problemas vegetativos de muy diversa índole, mareo, insomnio…
. Un TRASTORNO ESPECÍFICO, tal como depresión mayor, distimia, episodio depresivo de una psicosis afectiva (PMD), o depresión somatógena, sintomática, secundaria a enfermedad física.
En general, mientras no se especifique otra cosa, nos referiremos al tratamiento del síndrome depresivo, que tiene su expresión más característica en la depresión mayor de las clasificaciones actuales.
TRATAMIENTO, PRINCIPIOS GENERALES
1.- El tratamiento de la depresión es sintomático, a falta de poder actuar sobre los factores etiológicos, que generalmente sólo pueden ser sospechados, pero no puestos en evidencia.
2.- La eficacia de los antidepresivos y de la psicoterapia no dependen tanto de los supuestos factores etiológicos que hayan podido intervenir en cada caso, ya como predisponentes o como desencadenantes, sino de otras variables. Con mejores criterios de evidencia se puede actuar a veces sobre los factores psicológicos, especialmente sobre los situacionales e interpersonales que afectan a la evolución, intentando modificarlos en pro de la recuperación y evitando en lo posible la tendencia a la cronicidad.
– Los tradicionales criterios de endogeneidad y reactividad, como fenómenos incompatibles, no son consistentes para determinar el tratamiento (tradicionalmente se pensaba que las depresiones endógenas eras susceptibles de tratamiento farmacológico, y las reactivas, de psicoterapia. Hoy, como antes hemos visto, predomina la idea de que la mayor parte de las depresiones están implicados factores biológicos y psicosociales; y que el posible mecanismo de producción de síntoma no determina necesariamente el tratamiento más adecuado: así, depresiones claramente desencadenadas por factores situacionales pueden responder muy bien a los antidepresivos; y depresiones de apariencia “inmotivada” (y previsiblemente endógenas) pueden beneficiarse de abordajes terapéuticos específicos de las depresiones (especialmente terapia interpersonal, y terapia cognitiva). Lo que variará en cada caso es el tipo de respuesta, la secuencia de mejoría de los síntomas. Así, como el tratamiento farmacológico, los síntomas más claramente condicionados por disfunciones somato-vegetativas remiten antes que con psicoterapia. Por el contrario, mediante la psicoterapia se pueden propiciar cambios en las actitudes y comportamientos interpersonales, o en la autoestima, el pesimismo, con más rapidez y nitidez que los cambios “secundarios” que aparecen en esas áreas con el tratamiento farmacológico.
– La indicacióndel tratamiento depende de variables personales del paciente (expectativas, motivación, adherencia a un tipo u otro de tratamiento, posibles contraindicaciones para alguna de las opciones de tratamiento, rasgos de personalidad…) en mayor proporción que del tipo clínico de depresión. El tratamiento farmacológico es ineludible ante episodios de depresión con melancolía, y cuando la ansiedad, la inhibición u otros síntomas físicos están presentes de forma intensa.
3.- Actualmente, la predictibilidad de la respuesta es escasa, tanto ante el dilema psicoterapia vs fármacos antidepresivos, como el tipo de fármaco más adecuado para cada paciente. La identificación de los factores predictores de respuesta al tratamiento es un área de gran interés y sobre el que se está desarrollando amplia investigación, sin que hasta el momento dispongamos de resultados que permitan su aplicación en la clínica diaria en atención primaria.
4.- Se debe siempre considerar la indicación de antidepresivos e intervención psicosocial.
– En general, la respuesta más favorable al tratamiento (tanto a los antidepresivos como a la psicoterapia) se observa en los casos de moderada intensidad y aparición reciente. Tienden a responder peor los casos más graves –depresiones psicóticas, con producción delirante-, y los sintomáticamente leves, pero cronificados –ya sea por la influencia de factores de personalidad, ya de factores sociales/familiares, interpersonales, o bien factores de predisposición de tipo biológico, que no se identifican en la clínica diaria.
– Deben tenerse en cuenta los antecedentes de la respuesta en otros episodios anteriores. Éste es el único factor de predicción de respuesta bien establecido.
5.- Siempre debe valorarse la opinión y preferencias del paciente. En caso de que no se dé una buena concordancia entre las opiniones y preferencias del médico y del paciente, deben discutirse las diferencias, y acordar la forma en que se va a enfocar el tratamiento.
6.- Siempre que sea posible, especialmente en los casos más graves, debe recabarse la participación de los familiares o personas con quienes convive el paciente, con objeto de:
– Ampliar información (especialmente respecto a los factores relacionales y otros factores ambientales que pueden condicionar la evolución).
– Valorar la actitud de los familiares respecto a la situación clínica del paciente: síntomas, repercusiones más o menos incapacitantes de los mismos, etc., de cara a evitar el abandono del tratamiento (aun en los ensayos clínicos en los que suele cuidarse mucho la motivación de los pacientes, se produce un 10-15 % de abandonos del tratamiento en las tres primeras semanas por este motivo: el paciente no encuentra mejoría inmediata y desconfía de la eficacia del tratamiento).
– Además, aunque en torno al 70% de las ocasiones se obtenga respuesta favorable, informarles acerca de la versión que tenemos los profesionales al respecto, procurando en todo momento modificar aquellos prejuicios, opiniones y actitudes negativas. Informarles de la forma en que pueden colaborar positivamente en la evolución del problema.
7.- Hay que tener en cuenta que en la mayor parte de los casos existe un periodo de latencia entre el comienzo del tratamiento y la aparición de respuesta favorable. Esta respuesta puede tardar entre 10 y 20 días en ser suficientemente apreciable.
– Generalmente, la mejoría se irá produciendo de forma paulatina –sólo excepcionalmente se produce de forma brusca, de modo que tanto el paciente como los familiares pueden identificar perfectamente el momento del cambio.
– Es muy importante que tanto el paciente como la familia conozcan esta particularidad con el tratamiento; la remisión completa de los síntomas puede prolongarse durante semanas o meses, tiempo durante el cual el médico debe seguir ocupándose del paciente, reforzando la adherencia al tratamiento, abordando las dificultades que persistan, animando hacia la producción de cambios ambientales que se consideren convenientes, afrontando las resistencias, etc.
8.- Aun cuando no estemos aplicando un tratamiento psicoterapéutico específico, el manejo clínico del caso obliga a ocuparse de algunos aspectos psicológicos (tanto subjetivos como relacionales) para garantizar al máximo la eficacia del tratamiento farmacológico.
9.- El tratamiento ha de continuar aún durante un tiempo después de que se haya producido la remisión.
– El criterio general es que, ante un primer episodio depresivo, el tratamiento ha de mantenerse al menos seis meses después de que cedieran los síntomas. Al menos un año, si es segundo episodio, dos años si es el tercero, y se ha sugerido que de forma indefinida si ha padecido más de tres episodios previos (aunque la prevención de recaídas no es totalmente efectiva, se reduce la intensidad y frecuencia de las mismas y se amplía el intervalo libre de síntomas.
10.- La tasa de respuesta global de todos los antidepresivos es similar. Pueden existir factores individuales que condicionen una respuesta más favorable ante un fármaco o un grupo de fármacos pero, excepto por los antecedentes de respuesta previa, no es posible identificar el fármaco más eficaz para cada paciente.
– La elección dependerá de otros factores tales como el perfil de los efectos secundarios, tolerancia previsible y seguridad, así como la historia médica y psiquiátrica (también los antecedentes de respuesta a los antidepresivos entre los familiares debe ser tenida en cuenta). Ninguna medicación debe ser considerada óptima para todos los pacientes, dada la heterogeneidad de respuesta terapéutica, probabilidad y gravedad de los efectos secundarios.
11.- Los fármacos antidepresivos son el tratamiento de elección en las depresiones graves. En las moderadas, antidepresivos y psicoterapias específicas para la depresión (terapia interpersonal y terapia cognitiva) han mostrado una eficacia similar, siendo la combinación de ambas opciones ligeramente más eficaz que cada una de ellas por separado, aunque menos eficiente (por peor relación coste-efectividad). Para las depresiones leves, la balanza tiende a inclinarse a favor de la psicoterapia.