12 Dec NUTRICIÓN Y CIRUGÍA BARIÁTRICA
La dieta poscirugía de la obesidad está diseñada para perder peso de manera significativa, pero también para aprender nuevos hábitos alimenticios que contribuyan a mantener esta pérdida de peso a lo largo del tiempo. En general, la dieta incluye alimentos ricos en proteínas, pobres en grasa, fibra, azúcares y calorías. Las vitaminas y minerales se proporcionan en forma de suplementos. Es importante obtener una adecuada ingestión de proteínas tras la cirugía, para asegurar una adecuada cicatrización de las suturas y, a más largo plazo, preservar la masa muscular. Un exceso de gras en la dieta retrasa el vaciado gástrico y puede ser causa de reflujo, náuseas, malestar gástrico o diarrea. Los alimentos azucarados, como golosinas, galletas, helados, batidos o refrescos, zumos azucarados y la mayoría de los postres, aportan grasas y calorías y pueden precipitar un síndrome de dumping en algunos pacientes con cortocircuito gástrico.
La dieta restrictiva poscirugía bariátrica se desarrolla en varias etapas. La primera fase tras la cirugía consiste en la administración de líquidos claros, durante 2-3 días, para seguir con una dieta líquida compleja, baja en grasa y con alto contenido en proteínas durante el periodo de 4-6 semanas. Algunas de las alternativas dietéticas para esta fase pueden incluir dietas basadas en yogur líquido, preferentemente con proteínas añadidas, o bien utilizar productos comerciales de nutrición enteral o dietas fórmulas, como las empleadas en dietas de muy bajo contenido calórico.
Una dieta triturada está indicada a las 4-6 semanas tras el alta. La dieta triturada incluye alimentos muy blandos y ricos en proteínas, como el huevo, quesos bajos en calorías y carnes magras de pollo, vacuno, cerdo o bien pescado. La dieta normal se puede comenzar hacia las 12 semanas de la cirugía o más tarde. Es importante incorporar alimentos hiperproteicos en cada comida. Debe tardarse entre 20-30 minutos en efectuar cada comida, utilizando pequeñas cantidades y masticando cuidadosamente. Los líquidos tendrían que consumirse de manera constante, a pequeños sorbos, pero sólo fuera de las comidas. Para poder realizar un asesoramiento nutricional individualizado y cambios en el estilo de vida, será aconsejable disponer de un profesional en nutrición.
Introducción
Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, sea cual sea la técnica quirúrgica utilizada, son tributarios de ayuda nutricional, tanto para evitar fallos en las suturas durante los primero días, como para prevenir o subsanar, si los hubiere, déficit nutricionales y otras complicaciones médicas. Debemos ser conscientes de que, con las técnicas quirúrgicas actualmente más utilizadas, la reducción de la ingesta calórica total y la selectiva intolerancia ciertos alimentos limitan el consumo de energía y de muchos micronutrientes esenciales. En ningún caso debe interpretarse que la cirugía bariátrica es una modalidad de tratamiento de la obesidad que va a permitir que el paciente consuma de manera ilimitada cualquier tipo de alimento, sin que ello vaya a tener repercusión sobre la evolución del peso corporal.
Los pacientes deben comprender antes de la cirugía que tras la misma se requiere una transformación en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida, enmarcadas en la consideración de una dieta saludable para la población general, que será la que permita no sólo la pérdida de peso, sino lo más importante: el mantenimiento del peso perdido durante años.
La dieta poscirugía bariátrica deberá proporcionar al paciente con obesidad mórbida recién intervenido y también en los meses posteriores todos los nutrientes, satisfaciendo por lo menos las cantidades mínimas diarias recomendadas, con un aporte de volumen reducido.
Las recomendaciones nutricionales al paciente intervenido de cirugía bariátrica pueden variar ligeramente según el tipo de intervención practicada:
1. Intervenciones restrictivas.
2. Intervenciones malabsortivas.
3. Intervenciones mixtas.
La mayor parte de las recomendaciones que vamos a analizar en este artículo se centrarán más en los aspectos restrictivos, debido a que la mayoría de las cirugías que se realizan en la actualida contempla esta posibilidad (by-pass gástrico y cirugías puramente restrictivas).
Aspectos nutricionales de la dieta
La principal dificultad de la confección de una dieta radica en que el paciente debe recibir todos los requerimientos mínimos de nutrientes en un volumen escaso y dentro de una concepción hipoenergética de la dieta.
Proteínas
Es el nutriente más importante para aportar de manera adecuada tras la cirugía, ya que facilita la cicatrización rápida de las heridas y ayuda a preservar la masa grasa, un aspecto importante para evitar un rápido descenso de la tasa metabólica basal tras la pérdida de peso. La cantidad de proteínas requeridas debería ser al menos de 1,0 g/kg peso ideal/día. El problema radica en que los alimentos que contienen las proteínas un suelen ser tolerados en las primeras semanas de la cirugía. Por ello, puede resultar adecuado administrar un suplemento extra de proteínas, bien sea incorporando la cantidad deseada de proteína en polvo en la comida a partir de un módulo específico de proteínas o bien mediante el empleo de un producto de nutrición enteral comercial con un elevado porcentaje de proteínas.
Hidratos de carbono
Constituirán más del 50% del aporte diario de energía y su procedencia será variable: hortalizas, frutas, legumbres, arroz, patatas, pasta, pan…
Los hidratos de carbono simples que contienen las galletas, caramelos, helados, etc…, deben evitarse lo más posible, por dos razones: la primera, porque aportan calorías y podrían dificultar la pérdida de peso; en segundo lugar, porque los pacientes con by-pass gástrico o derivación biliopancreática clásica pueden experimentar síntomas de vaciado rápido gástrico o intestinal (síndrome de dumping), que producen un malestar general desagradable en el paciente. Por último, se debe recordar que la mayoría de los “dulces” no aportan casi nada de vitaminas y minerales.
Fibra
La fibra de tipo insoluble que se encuentra en las verduras, cereales integrales y algunas legumbres pueden ser muy mal tolerada en los pacientes con reducida capacidad gástrica. Por un lado, la escasa acidez del medio no permite una decuada trituración de las paredes celulares de los vegetales; por otro, este tipo de fibra puede originar una sensación desagradable de saciedad y pesadez, debido a la dificultad para atravesar el estoma hacia el intestino. Incluso algunos tipos de fibras no digeribles pueden generar un pequeño bezoar o atascar la salida del estómago. A medida que pasa el tiempo y el vaciado gástrico mejora, los pacientes pueden tolerar mejor este tipo de alimentos.
Debe tenerse especial cuidado con el empleo de suplementos de fibra para mejorar el estreñimiento. En este sentido, debemos advertir que la utilización de laxantes tipo lactulosa puede desencadenar síntomas de dumping. En cambio, el consumo de fibra soluble, contenida por ejemplo en las frutas o administrada en forma de fructooligosacáridos, suele ser muy bien tolerada por su escasa flatulencia, siendo interesante, además, su acción metabólica en el colon como prebiótico.
Grasas
La grasa tiende a lentificar el vaciado gástrico y agravar síntomas preexistentes de reflujo gastroesofágico. En las derivaciones gástricas o biliopancreáticas, con componente malabsortivo, una excesiva cantidad de grasas, frituras en general, deben evitarse no sólo por la posible intolerancia, sino porque su excesivo aporte calórico frena la curva de pérdida de peso y/o facilita la recuperación del mismo. Las grasas en su conjunto no deben superar el 25-30 % de la energía total diaria.
Alcohol
Merece una atención especial, por varias razones. El alcohol aporta calorías y evita la oxidación de las grasas, disminuyendo la eficacia de la pérdida de peso. Además de las conocidas complicaciones médicas asociadas a una ingestión excesiva de alcohol, se favorece el desarrollo de carencias vitamínicas y de minerales y se fomenta una disminución de la masa ósea.
El etanol sufre un metabolismo de primer paso en la pared gástrica, mediante la acción de la enzima alcohol deshidrogenasa. La importancia de este sistema enzimático depende de la edad, sexo, raza, tiempo de vaciado gástrico, etc., pero parece evidente que los sujetos gastrectomizados o cuyo estómago ha sido objeto de un cortocircuito están fácilmente expuestos a una intoxicación aguda tras la ingestión de etanol o a un mayor riesgo de desarrollar adicción. Se recomienda, por tanto, prudencia en el consumo de alcohol en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Vitaminas y minerales
Debido a que la ingestión de alimentos es escasa, no se puede garantizar un adecuado aporte de vitaminas y minerales. Por ello, es necesario recurrir a la toma de 1-2 comprimidos de un complejo de vitaminas y minerales, al margen de suplementaciones más específicas para cada caso, como es el hierro, calcio, vitamina D, vitamina B12, vitamina A, cinc, que deben monitorizarse con periodicidad.
Características de la dieta
Volumen de las tomas
La cirugía con un componente restrictivo gástrico deja reducida la capacidad gástrica a un volumen equivalente al tamaño de un huevo pequeño. Debido a esta limitación, el paciente debe adiestrarse en ingerir pequeñas porciones de alimentos, equivalentes a 50-100ml, inmediatamente tras la cirugía, para ir progresivamente incrementando esta capacidad hasta 150-200 ml, según tolerancia. El sujeto puede comenzar a ingerir mayores cantidades desde el inicio de la cirugía, sin que ello sea indicativo de una permisividad absoluta en la selección de alimentos, sino más bien todo lo contrario, puesto que debe aprender a comer de manera saludable, respetando los criterios nutricionales más arriba recomendados.
Contenido energético
Tanto las intervenciones restrictivas como las mixtas permiten, por la sensación de saciedad precoz que produce el llenado rápido del reservorio, seguir una dieta hipocalórica sin tener sensación de hambre. De hecho, durante los tres primeros meses, el contenido energético de la dieta no suele sobrepasar las 800 kcal/día. A partir de los 6 a 12 meses, el aprendizaje en la forma de comer del paciente y la ligera dilatación del reservorio permiten un aumento del volumen y, por tanto, del contenido energético. En esta fase los pacientes ingieren de 1000 a 1200 kcal/día.
Consistencia de la dieta
La consistencia de la dieta debe aumentarse de forma progresiva a partir de la primera semana en el caso de las intervenciones mixtas, y a partir del mes en el caso de las puramente restrictivas.
En general, se distinguen 3 fases distintas en cuanto a la consistencia.
Dieta líquida
El paciente debe aprender a beber pequeños sorbos de líquidos del tamaño de 30-50ml, para luego ir incrementándolos paulatinamente durante las dos primeras semanas a 50-100ml. Tras la fase de tolerancia poscirugía, donde el paciente ingiere infusiones, zumos, caldos, debe pasar a la fase de dieta líquida, pero con un aporte fundamentalmente de proteínas. Este aporte se puede obtener mediante la administración de leche o yogur líquido junto a un suplemento proteico que aporte entre 20-40 g de proteínas extras al día. En nuestra experiencia y si las condiciones económicas del paciente lo permiten, lo más adecuado es suministrar un producto hiperproteico, bajo en energía, de los utilizados en las dietas de muy bajo contenido calórico. La tolerancia a este tipo de dietas fórmula es excelente, no presentado sensación de plenitud, náuseas o vómitos como se observa con las dietas confeccionadas a base de alimentos. Nosotros recomendamos realizar este tipo de dieta líquida hiperproteica durante las primeras 4-6 semanas poscirugía.
Dieta semisólida o puré
Podrá ser más o menos espesa, según la tolerancia del paciente; aquí las proteínas se introducirán en forma de carne, pescado o huevos triturados junto con los hidratos de carbono y las grasas, formando una papilla. En caso de intolerancia a la carne y pescado, se sustituirá por un suplemento proteico.
Dieta libre o normal
Se inicia hacia el tercer mes de la intervención, cuando el paciente se encuentra en condiciones de comer prácticamente de todo lo que se considera saludable; esto es, una alimentación variada, baja en grasas, azúcares y rica en proteínas, frutas y verduras.
Los pacientes deben entender que, debido a la limitada capacidad del estómago, no pueden plantearse comer un primero, segundo plato y postre, porque estaría induciendo a sobrealimentación. Una vez se ha alcanzado la fase de meseta o menor pérdida ponderal, cuando coincide con una mayor capacidad del estómago y un vaciado más precoz, se debe ordenar la pauta de alimentación para no ingerir tomas extras, que lo único que aportan son calorías y es la base para la recuperación del peso perdido.