Comenzamos realizando el dibujo para el trazo de incisión. No conviene que sobresalga más de 4-5 mm del canto externo del ojo y que no nos acerquemos mucho al canto interno, respetando la distancia de la rima palpebral.

Una vez realizado el marcaje, procedemos a infiltrar 1/100.000 de adrenalina, que es una cantidad de seguridad, añadiendo un anestésico local.

Ejemplo:

– 50 cc lidocaína 2%

– 50 cc suero fisiológico

– 1 mg adrenalina

Se puede cortar de 2 maneras con el bisturí:

-Con la lámina hacia abajo

– Con la lámina hacia arriba

Desde el canto externo hacia el interno.

Una vez hecha la incisión podemos hacer 2 cosas:

• Conseguir un colgajo cutáneo, sólo piel.
• Conseguir un colgajo miocutáneo, piel y músculo orbicular del párpado.

Ventajas de cada una de ellas:

• Coger un colgajo miocutáneo es más seguro, está mejor vascularizado y va a darnos menor posibilidad de Ectrópion.
• Coger un colgajo cutáneo, es decir, liberar la piel del músculo para que las arrugas viejas desaparezcan, pero las arrugas nuevas se volverán a formar.

Otra posibilidad de incisión es hacer el corte externo con el bisturí y continuar con una tijera, que debe ser delicada, precisa, recta y de punta fina.

No obstante el bisturí es lo menos agresivo para las incisiones en la piel del cuerpo humano. La tijera es más agresiva.

Con el bisturí al revés cortamos de abajo para arriba y de atrás para adelante.

Una vez hecha la incisión, divulsionamos la musculatura del orbicular. Ya vemos las bolsas. En el canto externo siempre hay una zona que sangra y hay que hacer la hemostasia cuidadosa de esta zona con una pinza de punta muy fina o con una pinza bipolar.

Realizada la hemostasia, con la tijera de Metzembaum hacemos una abertura para divulsionar, entrar y colocar el Blefarostato. Una vez colocado el blefarostato nos encontramos un septum fino en el paciente que se opera por primera vez o un septum fibrosado en el paciente ya operado anteriormente.

Al cortar con la tijera el septum protuyen las 3 bolsas inferiores. Empezamos a disecar las bolsas, individualizando las 3 bolsas antes de proceder a la resección.

Esto es importante porque tenemos el músculo oblícuo inferior, estructura noble, entre la bolsa interna y la media, y conviene respetarlo y no llevárselo. Si se lesiona el músculo, como su función es la rotación del ojo, va a provocar un estrabismo. Al traccionar de la bolsa, a veces sube la musculatura y la vamos a enganchar. La reparación de esta estructura es muy compleja, requiriendo un oftalmólogo experto en estrabismos.

Individualizadas las bolsas, vamos a proceder a colocar la pinza hemostática, resecar con la tijera o bisturí y a hacer la coagulación directa con el bisturí eléctrico, igual que en el párpado superior. Al soltar la hemostática se introduce la bolsa con la hemostasia ya realizada.

A medida que extirpamos las bolsas hay que ir dejándolas en una gasa para poder establecer un orden y visión global de lo que hemos resecado.

Una vez hemos terminado la resección, en el caso de que el paciente al reír contraiga su músculo orbicular y con hipertrofia de todo el reborde ciliar inferior, haremos una pequeña y discreta resección muscular con la intención de evitar ese fenómeno de hipertrofia.

Una vez hecho esto, peinamos la piel hacia arriba y sacamos sólo el exceso de piel. Hay que ser cuidadoso con esta resección de piel en cirugía estética. Si tiramos de la piel en el párpado inferior siempre provocaremos un ectropión. Por lo tanto, no hay que tirar nunca de la piel.

Una vez realizado el dibujo del exceso de piel, resecamos esa piel con la tijera, porque es mucho más precisa la resección y porque con el bisturí es más difícil y menos preciso el corte. Después de haber retirado el exceso de piel, no deben de haber aberturas a nivel de 1/3 externo de la incisión, porque pueden provocar retracciones y exposición de la esclerótica pro la zona lateroinferior.

Suturamos con 1-2-3 puntos sueltos de anclaje en el canto externo y sutura continua en el resto.

Retiramos la sutura continua a las 48 horas y dejaremos esos 1-2-3 puntos en la zona más externa 24 horas más. Los extremos de la sutura continua los fijaremos con Micropore para evitar que se estiren los hilos.