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Desde la perspectiva histórica, hace muy poco tiempo que los dermatólogos pueden ofrecer a sus pacientes con psoriasis moderada o grave unas posibilidades dignas de respuesta a sus problemas.

La introducción, hace tan poco unos años, de los conocidos en sus conjuntos como agentes biológicos ha representado un salto cuantitativo, al menos desde un punto de vista teórico, en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. El salto conceptual es impresionante, ya que por primera vez, los mecanismos antiinflamatorios e inmunomoduladores de tiempos pretéritos dieron paso al bloqueo y la modulación de los presuntos pasos concretos y específicos de la enfermedad. Después de unos años de implantación en la práctica diaria, debemos preguntarnos qué necesidades no cubiertas en el tratamiento de la psoriasis se han cumplido, cuáles están por evaluar y cuáles deberán seguir esperando en el banquillo la llegada de nuevos remedios.

Si dermatólogos y pacientes fueran preguntados acerca de cómo debería ser el fármaco ideal para el tratamiento de la psoriasis, el candidato elegido debería ser efectivo en monoterapia y con un rápido inicio del efecto terapéutico, además no sólo debería aclarar la dermatosis a corto plazo, sino que debería poder llegar a curar la enfermedad de forma definitiva.

Puede afirmarse, que todos los fármacos biológicos aprobados por la EMEA: efalizumab, infliximab, etanercept y adalimumab consiguen una eficacia a corto plazo (10-16 semanas) adecuada. Por otra parte, la falta de ensayos clínicos que comparen cara a cara estrategias terapéuticas – tratamiento sistémico tradicional y tratamiento biológico- no permite conclusiones definitivas.

Por otra parte, cuando si evaluamos resultado a largo plazo (que en la actualidad apenas bordean los tres años), puede comprobarse que aún manteniendo diferencias significativas entre los distintos agentes biológicos, en su conjunto permiten que entre el 50 y el 60% de los pacientes tratados mantengan unos resultados excelentes, al menos a medio-largo plazo. A pesar de esta, en general, buena eficacia de los biológicos, son aún numerosos los pacientes que se encuentran por debajo de la media de esta respuesta deseable.

La seguridad con el empleo a largo plazo de los tratamientos clásicos o tradicionales, ha sido su principal losa, ya que la toxicidad acumulada, los efectos indeseables de la inmunosupresión o las interacciones con otros fármacos dificultaron su mantenimiento a largo plazo.

Sin embargo, teniendo en cuenta la ausencia de toxicidad, y con datos disponibles hasta la fecha, puede afirmarse que, a las dosis recomendadas y siguiendo la monitorización propuesta, los agentes biológicos aprobados pueden ser considerados seguros y bien tolerados, y que su perfil de seguridad no cambia conforme se suman semanas o meses de tratamiento, aunque el desarrollo de efectos secundarios, ocasionalmente graves, es todavía un factor a tener en cuenta.

También debe evaluarse si los nuevos agentes biológicos ofrecen una perspectiva razonable para los grupos de pacientes habitualmente huérfanos de posibilidades terapéuticas por edad, antecedentes o peculiaridades clínicas. En este sentido, puede afirmarse que la experiencia es más bien escasa en la infancia y en los ancianos, poco representados en los ensayos clínicos y en los que efectos secundarios normalmente moderados pueden ser de graves consecuencias.

Otra cuestión cuya sombrea se alarga más allá del ámbito meramente clínico es la del coste, una cuestión compleja tanto por la dificultad para presentar conclusiones objetivas como por sus implicaciones éticas y por los numerosos factores implicados.