18 May Tratamiento del acné
El tratamiento apuntará a corregir la hiperplasia sebácea (seborrea), la hiperqueratinización folicular (microcomedones y comedones), la colonización del P Acnes (pápulas) y la inflamación y respuesta inmune del huésped (pápulo-pústulas, nódulos y quistes). La terapia farmacológica del acné puede ser tópica o sistémica. La terapia tópica está indicada como monoterapia en pacientes con acné comedoniano y en el acné inflamatorio leve, y asociado al tratamiento sistémico en el acné inflamatorio moderado a severo.
1) Retinoides
Son un grupo de compuestos capaces de producir respuestas biológicas por unión a un determinado tipo de receptores activadores que incluyen al del retinol-vitamina A y del ácido retinoico.
Mecanismo de acción
Por su acción sobre receptores nucleares específicos los retinoides desarrollan las siguientes funciones:
- Antiproliferativa
- Normalizan la hiperproliferación epidérmica y la hipequeratosis.
- Tienen actividad antiinflamatoria.
A nivel clínico los retinoides:
- Tienen acción comedolítica y exfoliante al favorecer la dehiscencia de las escamas responsables de la obstrucción del conducto folicular, con disolución de comedones abiertos y cerrados.
- Al disolver los comedones interrumpe la secuencia de la inflamación (comedones-pápulas-pústulas).
- Por su efecto de afinamiento de la capa córnea mejora la penetración de otros agentes tópicos.
- Tienen además una discreta actividad sebolítica.
- Previenen la formación de microcomedones si se usa en la etapa de mantenimiento.
- Alteran el microclima del folículo que se vuelve desfavorable para la proliferación del P acnés y aparición de “granos”.
Retinoides que se emplean en el acné
- Ácido retinoico
- Adapalene
- Isotretinoína
- Retinaldehído
Ácido retinoico (tretinoína)
Es un derivado natural de la vitamina A de primera generación, principal metabolito del retinol.
Formas de uso: crema o gel en concentraciones de 0.025, 0.050, 0.1 y 0.2 %. Se debe aplicar de noche porque se altera con la luz, en piel limpia y bien seca, y se aconseja el uso de pantallas solares de día. Debe evitarse aplicar en alrededor de los ojos y labios
En piel grasa se puede usar en gel (vehículo hidroalcohólico) y en piel mixta o seca en crema, cuyo vehículo es más humectante. Se recomienda evitar el uso de tretinoína en pieles sensibles y secas porque puede irritar y desalentar el tratamiento; en estos casos se prefiere adapalene. La asociación con eritromicina en la misma fórmula disminuye el riesgo de inflamación del ácido retinoico.
Los efectos adversos son irritación, eritema, descamación (proporcional a la concentración y es más intensa en las dos primeras semanas), prurito, piel seca, fotosensibilidad (por disminución de la capa córnea). En estos casos se recomienda suspender el ácido retinoico, indicar productos con aloe vera y/o hidrocortisona al 1 a 2 %, y reemplazar por adapalene o ácido retinoico en menor concentración. Está contraindicado en el embarazo.
Adapalene
Es altamente lipofílico por lo que tiene gran penetración en piel. Hay productos en crema y gel al 0.1 y 0.3 %. También existe la asociación con peróxido de benzoílo al 2,5 %. Se puede aplicar de día o de noche. Irrita menos que el ácido retinoico.
Isotretinoína
Es el ácido 13-cis-retinoico de 1era generación derivado del retinol. Su solubilidad, formulación, estabilidad, acción terapéutica, efectos secundarios y contraindicaciones son similares a los de la treinoína pero con menor poder irritante. Se emplea en gel al 0.05 o 0.1 %. Puede asociarse con peróxido de benozoílo y antibióticos tópicos.
Retinaldehído
Es una molécula precursora del ácido retinoico que se usa en gel al 0.05 %. El retinaldehído está disponible en preparaciones cosméticas y es poco aplicado en el acné. No irrita.
Experiencia clínica
Algunas conclusiones que surgen de la experiencia clínica son:
- Los retinoides tópicos son de primera elección en el tratamiento del acné.
- Los retinoides más empleados en el acné son el ácido retinoico y el adapalene.
- En el acné los retinoides difieren en su actividad antiinflamatoria y tolerancia.
- El ácido retinoico actúa más rápido y es el que más produce irritación, eritema, descamación, sensación de quemazón y prurito.
- Son igualmente efectivos el adapalene al 0.1 % y tretinoína al 0.025 %.
- El adapalene produce reacciones adversas con menor frecuencia y severidad que la tretinoína, pero su acción puede ser más lenta.
- La isotretinoína es igual de eficaz que el adapalene y tretinoína y causa menos irritación que la tretinoína y más que el adapalene.
Otras recomendaciones del manejo clínico con retinoides
- En el acné inflamatorio leve a moderado se debe asociar a los retinoides, antibióticos tópicos y peróxido de benzoílo, y antibióticos sistémicos en el acné moderado a severo.
- La asociación de retinoides tópicos con antibióticos tópicos o sistémicos produce resultados más rápidos y más significativos que la monoterapia tópica.
- Tras la suspensión del tratamiento con isotretinoína oral se debe continuar con retinoides tópicos para mantener la remisión y prevenir la aparición de comedones.
- Otro beneficio de los retinoides tópicos es prevenir o mejorar las manchas postacné
2) Peróxido de benzoilo
Es un compuesto orgánico relacionado con el peróxido de hidrógeno, antioxidante con poder antibacteriano.
Tiene propiedades queratolíticas, comedolíticas, seboreguladoras y antiinflamatorias. Disminuye e inhibe al P acnes y en consecuencia la concentración de ácidos grasos libres. Sus indicaciones son el acné inflamatorio leve, moderado y severo, pero también se puede asociar a los retinoides en el acné no inflamatorio para la prevención de lesiones inflamatorias.
Se emplea en gel acuoso al 2.5 %, 5 % y 10%. No da resistencia bacteriana. Se lo puede combinar con ácido retinoico (no juntos), adapalene (existen productos combinados con p. benzoílo al 2.5 %), eritromicina y clindamicina. En fórmulas combinadas con antibióticos tópicos el peróxido de benzoílo es más efectivo y mejor tolerado.
Los efectos adversos son dermatitis irritativa (eritema, sequedad, prurito) y rara vez dermatitis por contacto alérgica que obliga a su suspensión definitiva.
3) Antibióticos tópicos
Los antibióticos tópicos que se emplean en el acné son la eritromicina al 4 % y la clindamicina como fosfato al 1 %. Su acción es bacteriostática y antiinflamatoria. La respuesta es más lenta y son menos efectivos que los antibióticos orales. Se obtienen mejores resultados y se previene la resistencia asociados al peróxido de benzoílo y la tretinoína. No se deben usar como monoterapia en el acné.
Se prescriben en loción, gel o crema, 2 veces por día. Los resultados se obtienen a las 4 a 8 semanas. El de primera elección es la eritromicina en vehículo hidroalcohólico del 2 al 4 %. No tiene efectos secundarios y se puede indicar en el embarazo. La clindamicina puede dar dermatitis por contacto y colitis pseudomembranosa.
Se ha descripto resistencia bacteriana al P. acnes en uso prolongado.
4) Ácido salicílico
Se lo indica por su efecto astringente y queratolítico. Existen productos con ácido salicílico al 2 % en crema, loción o toallitas embebidas en solución y jabón. Está especialmente recomendado en el acné prepuberal o incipiente del dorso de nariz, frente o mentón, con microcomedones o comedones abiertos, pero su eficacia es menor que la de los retinoides.
5) Solución de Vleminckx
Se trata de un compuesto de:
Cal viva u óxido de calcio 16 gr
Azufre sublimado 25 gr
Agua csp 100 cc
Azufre sublimado 25 gr
Agua csp 100 cc
Se debe diluir una cuchara tamaño de postre de la solución en un vaso con agua hervida y entibiada, para realizar fomentos de 20 minutos, una vez al día, preferentemente de noche porque deja olor desagradable. Está indicado en acné papulopústuloso severo y noduloquístico, ya que permite secar rápidamente las lesiones hasta que el antibiótico o la isotretinoína oral alcancen sus efectos.
6) Otros
Sulfacetamida sódica
Tiene acción antibacteriana y antiinflamatoria. Puede asociarse con azufre.
Alfa-hidroxiácidos (AHA)
Dentro del grupo de los AHA los que se emplean en el acné son el ácido glicólico y el mandélico. El ácido glicólico produce la descohesión de las escamas en el sector inferior del estrato córneo. Se lo emplea en emulsión o gel del 5 al 15 %, y se lo debe aplicar en piel bien seca porque al tratarse de una molécula muy pequeña, penetra fácilmente y puede irritar. Es especialmente útil en la mujer adulta con acné ya que por su acción exfoliante suavizante, mejora el aspecto de la piel. También se lo utiliza para “peeling” (exfoliación) al 50 al 70 %.
El ácido mandélico es menos irritante que el glicólico y tiene propiedades antisépticas. Estaría indicado para peelings” del 50 al 70 % en pacientes con piel sensible así como en pacientes de piel oscura en quienes existe el riesgo de que los “peeling” muy irritantes puedan dejar manchas.