11 Feb BENZODIACEPINAS: VIRTUDES Y DEFECTOS
Posted at 15:55h
in Ácido hialurónico, ADELGAZAR, arrugas, Aumento de labios, Aumento de pecho, cirujano plástico
Las benzodiacepinas, particularmente el diacepam, son útiles en el tratamiento sintomático de la espasticidad muscular. Generalmente se precisan dosis que provocan sedación, por lo que suelen reservarse para aquellas situaciones en las que el espasmo muscular sea intenso y con elevada repercusión funcional cuya mejoría compense la posible sedación. El diacepam es superior a un placebo frente a la espasticidad asociada a lesiones de la medula espinal, esclerosis múltiple y, en menor medida, en la espasticidad de origen cerebral. Otras benzodiacepinas parecen tener una eficacia similar a la del diacepam. Clonacepam y diacepam son útiles en el tratamiento de espasmos musculares causados por la toxina tetánica y en la intoxicación por estricnina. Sus acciones anticonvulsionantes pueden desempeñar un cierto papel en esta indicación.
Diversas benzodiacepinas también se han empleado con éxito en el tratamiento de espasmos musculares localizados debidos a lesiones traumáticas, pero la dosis necesarias pueden causar una notable sedación, especialmente en pacientes ancianos.
Diacepam, flunitracepam, loracepam y midazolam se emplean o se han empleado por vía intravenosa como inductores de la anestesia. Además, diversas benzodiacepinas se emplean como medicación preanestésica para reducir la ansiedad, facilitar el sueño e inducir una amnesia anterógrada en pacientes que van a ser sometidos a cirugía o exploraciones instrumentales.
Por otra parte, la inyección intravenosa de diacepam se considera el tratamiento de elección frente a las manifestaciones agudas (particularmente excitación y convulsiones) del síndrome de abstinencia alcohólico. Una vez controladas las manifestaciones agudas se continúa el tratamiento con diacepam o clordiacepóxido por vía oral, reduciendo la dosis progresivamente en días sucesivos, hasta que se pueda suprimir totalmente su administración.
Efectos indeseables
Las benzodiacepinas son fármacos bien tolerados cuyos efectos indeseables rara vez son graves.
Los más frecuentes son la sedación y somnolencia excesivas. No obstante, conforme se prolonga el tratamiento parece desarrollarse un cierto grado de tolerancia a ellas. Su frecuencia de aparición se incrementa conforme aumenta la edad del paciente y la dosis recibida y si se asocian a alcohol y otros depresores del SNC.
El uso como hipnóticos de los productos de duración de acción intermedia o larga, especialmente si se emplean de un modo continuado, puede provocar con frecuencia sedación matutina y resaca, siendo su incidencia menor con los productos de duración de acción corta o ultracorta. La suspensión brusca de la administración como hipnóticos de benzodiacepinas puede provocar insomnio de rebote.
Otros efectos indeseables observados son: amnesia anterógrada, ataxia, disartria, incoordinación motora y una menor capacidad de respuesta verbal o motora. Esta cohorte de manifestaciones junto con la sedación y resaca no son graves, pero pueden tener repercusiones importantes en la vida diaria del individuo, habiéndose descrito, por ejemplo, un notable aumento del riesgo de sufrir accidentes de tráfico durante su uso.
Ocasionalmente se han descrito reacciones paradójicas con su empleo, manifestadas por aumento de la ansiedad y hostilidad, comportamiento maniaco o hipomaniaco, pesadillas, psicosis tóxica agitada, depresión e impulsos suicidas.
Otros efectos adversos descritos raramente incluyen: erupciones cutáneas, fiebre medicamentosa, molestias gastrointestinales, aumento de peso, galactorrea, supresión de la ovulación y, muy rara vez, discrasias sanguíneas.
La inyección intravenosa, especialmente si es rápida, puede provocar depresión respiratoria o cardíaca e incluso apnea. Son especialmente sensibles a estos efectos los pacientes con enfermedades pulmonares o cardiacas graves y los que reciben otros fármacos depresores respiratorios.
Intoxicación
Un problema derivado del amplio uso de benzodiacepina es la frecuencia con que de un modo accidental o deliberado se presentan casos de intoxicación.
Por fortuna los pacientes intoxicados sólo con benzodiacepinas no suelen experimentar complicaciones graves. No obstante, en algunos casos puede aparecer hipotensión arterial y fallo respiratorio, pero son muy infrecuentes en comparación con su incidencia en intoxicados con barbitúricos, meprobamato o metacualona.
La posible aparición de muerte debida a la ingesta de benzodiacepinas por sí solas es un campo controvertido, pues si bien se han descrito casos en los que aparentemente la única causa de muerte era la ingestión de benzodiacepinas, algunos especialistas en el tema se resisten a aceptar este hecho. En cualquier caso, su importancia porcentual es mínima en comparación con la amplitud de su empleo.
El panorama es diferente cuando las benzodiacepinas no se ingieren solas, sino asociadas a alcohol u otros fármacos depresores del SNC. En estas circunstancias sí que se han producido graves complicaciones y muertes, aunque la gravedad de la intoxicación parece depender fundamentalmente de la cantidad y tipo del otro depresor del SNC ingerido y en mucha menor medida de la benzodiacepina.
Tolerancia y dependencia
La tolerancia al efecto de un fármaco teóricamente puede tener dos orígenes: metabólico o funcional.
Hasta el momento no han encontrado signos de aparición de tolerancia metabólica con el uso de las benzodiacepinas. Sin embargo, sí que existen pruebas del desarrollo de una cierta tolerancia funcional. Esta es especialmente evidente en casos de intoxicación, en los que se desencadena con gran rapidez, pudiendo observarse que el enfermo se muestra consciente aun con niveles plasmáticos que en individuos normales se asociarían a un sueño profundo.
A las dosis terapéuticas el desarrollo de tolerancia tiene menor importancia y repercusiones clínicas y no conduce a una escalada en las dosis. No obstante, se ha observado que el grado de sedación y ataxia que produce una dosis determinada puede disminuir con la administración repetida, e igualmente se ha descrito una pérdida de la actividad anticonvulsionante del clonacepam tras su administración repetida en determinados individuos.
Las benzodiacepinas también pueden favorecer dependencia física y psíquica. La mayor parte de los autores concuerda en que el riesgo aumenta cuando se emplean dosis elevadas y/o durante periodos prolongados de tiempo y/o en pacientes con personalidad inestable.
En los pacientes dependientes la suspensión brusca de su ingesta puede conducir a la aparición de un síndrome de abstinencia que aparece más rápidamente y es más corto y severo tras la privación de las benzodiacepinas de acción corta o ultracorta.
Las manifestaciones del síndrome de abstinencia no suelen ser graves en la mayoría de los casos e incluyen: aumento de la ansiedad, insomnio, irritabilidad, náuseas y vómitos, palpitaciones, cefalea, temblores y disforia. Ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones más graves: convulsiones, fasciculaciones musculares, un estado confusional, reacciones psicóticas e hipersensibilidad a los estímulos sensoriales y olfativos. Por todo ello se recomienda que la suspensión de la administración de benzodiacepinas, especialmente tras uso prolongado o a altas dosis, se realice de un modo gradual.
Uso en situaciones particulares
1.- Uso en ancianos y pacientes con alteraciones hepáticas: Las reacciones oxidativas parecen estar alteradas en pacientes ancianos, con cirrosis o con hepatitis vírica aguda, por lo que los niveles plasmáticos y, posiblemente, los efectos de las benzodiacepinas metabolizadas por estas vías podrían verse aumentados en estas circunstancias. De hecho, la incidencia de sedación está aumentada en pacientes ancianos que reciben benzodiacepinas de larga duración.
2.- Uso durante el embarazo y la lactancia: Algunos estudios han sugerido que el uso de benzodiacepinas durante el embarazo se asocia a una mayor incidencia de labio leporino y paladar hendido en los recién nacidos. Sin embargo, diversos trabajos realizados posteriormente no han podido confirmar los resultados y hoy día no está claramente establecido que el uso de estos productos provoquen efectos teratógenos. En cualquier caso, las sospechas sobre su posible aparición hacen que parezca recomendable evitar en lo posible el uso de estos fármacos durante el primer trimestre del embarazo del embarazo.
La evidencia sobre la posible aparición de efectos adversos en el recién nacido tras su uso prolongado de benzodiacepinas por la madre durante el segundo y tercer trimestre del embarazo es pequeña. No obstante, el consumo de clordiacepóxido en estas condiciones se ha asociado al nacimiento de niños que desarrollan un síndrome con temblor, irritabilidad, hipertonía e hiperreflexia que fue interpretado como un síndrome de abstinencia. Un caso similar se ha descrito con diacepam.
Por otro lado, se ha constatado que la administración de dosis elevadas de benzodiacepinas, especialmente por vía parenteral, durante el periodo previo al parto puede producir en algunos casos hipotermia, hipotonía, depresión respiratoria, dificultad para la succión y valores bajos del índice de Apgar.
En cuanto al uso de fármacos durante la lactancia es importante hacer notar que las benzodiacepinas aparecen en la leche materna. Ahora bien, parece necesaria la ingestión de dosis elevadas por la madre para que la concentración de fármaco en la leche permita la presentación de signos de sedación y depresión del SNC en el lactante. De todos modos, si es imprescindible prescribir una benzodiacepina a una mujer lactante, debería controlarse el estado del niño.
Interacciones farmacológicas
La asociación de benzodiacepinas a otros depresores del SNC (alcohol, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, analgésicos opiáceos, antipsicóticos, etc.) pueden aumentar la incidencia y profundidad de la sedación.
Diversos inhibidores enzimáticos (cimetidina, isoniacida, disulfiram, estrógenos contenidos en anticonceptivos orales y etanol tras administración aguda) reducen el metabolismo de las benzodiacepinas, lo que produce niveles plasmáticos más elevados y alargamiento de su vida media de eliminación.
El ácido valproico puede desplazar de sus puntos de unión a las proteínas plasmáticas al diacepam y aumentar su efecto sedante y el del nitracepam.
El uso concomiante de fenitoína y carbamacepina puede disminuir los niveles séricos de clonacepam.
Las benzodiacepinas no poseen capacidad inductora de las enzimas hepáticas, por lo que no alteran substancialmente las concentraciones plasmáticas de otros fármacos como hacen los barbitúricos.