18 Dec OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL: UN PROBLEMA ACTUAL CON REPERCUSIONES FUTURAS
Introducción
La obesidad en general, y la infantil en particular, se ha convertido en un problema de salud pública de primer orden en los países desarrollados y en vías de desarrollo, siendo más pronunciado en ciertos subgrupos poblacionales. No obstante, hasta hace poco existía una falta total de atención hacia el problema, con el agravante de una clara descoordinación metodológica debida a la pobreza de datos fiables y a la multitud de variables demográficas, culturales y socioeconómicas implicadas.
El principio del siglo XXI ha coincidido con el pico de una epidemia mundial de obesidad que alcanza una prevalencia global del 25%. Esto ha llevado a un aumento de la obesidad infantil y juvenil, más pronunciado en las dos últimas décadas. Las tasas más altas de obesidad infantil las encontramos en EEUU y los países sur-sureste europeo, donde el gasto sanitario directo e indirecto derivado de la obesidad sigue aumentando.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), obligó a declarar la obesidad infantil como una epidemia mundial y establecer como objetivo prioritario disminuir su incidencia en el futuro, debido a la demostrada repercusión que tiene como predictora de obesidad en adolescentes y adultos.
Concepto y clasificación
El concepto de obesidad infantil y juvenil ha variado con el transcurso de los años, influido por el aumento de casos y por las investigaciones que como consecuencia se han desarrollado. Durante la infancia y adolescencia no puede establecerse un criterio de definición de obesidad tan rígido como ocurre en el adulto, por la variación que sufren los distintos componentes corporales en las sucesivas fases del desarrollo y crecimiento.
Actualmente se utiliza el índice de masa corporal (IMC) como medida que define la obesidad. Cuando el IMC está entre los percentiles 85 y 95, hablaremos de sobrepeso y, si el IMC es superior al percentil 95, estaremos hablando de obesidad, para cada edad y sexo.
La clasificación de la obesidad se hace en dos grupos: primaria y secundaria.
– Obesidad idiopática o primaria
– Obesidad secundaria:
Síndromes polimalformativos, lesiones en el SNC, endocrinopatías y alteraciones genéticas.
Etiopatogenia
Existen períodos críticos durante el desarrollo más propensos al progreso de la obesidad por un rebote ascendente en la adiposidad: gestación, primera infancia, entre los 5-7 años y la adolescencia.
Los mecanismo responsables del incremento en la incidencia de obesidad infantil no son conocidos, lo que complica las posibles soluciones; a esto hay que añadir la inquietud que genera la perspectiva de su continuación en edades adultas, con el consiguiente aumento del riesgo de enfermedades.
Existen muchos factores implicados en la etiología de la obesidad: genéticos, ambientales, conductuales, estilo de vida, neuroendocrinológicos y metabólicos. La confluencia de varias de estas circunstancias es la que ha disparado las tasas de obesidad infantil. Hablamos de un mejor nivel de vida con aumento de la ingesta, de la influencia negativa de los padres, de una tecnología moderna que ha hecho disminuir la actividad física tanto de ocio como la realizada en el trabajo y de la influencia muy negativa de los medios de comunicación, que favorecen el sedentarismo y machacan a los niños con publicidad de alimentos ricos en grasas y azúcares refinados, los fast food. Así, diferentes estudios han obtenido datos que confirman que los niños con más peso pasan más tiempo dedicados a actividades sedentarias como los videojuegos y la televisión.
El IMC de los padres, principal factor de riesgo para la obesidad infantil, el peso y el estado de salud al nacer y el estado posmenarquia, en niñas, mostraron tener influencia y estar asociados con el sobrepeso y la obesidad.
Aunque existen influencias fisiológicas y genéticas sobre varios componentes del metabolismo energético y de la regulación del peso corporal, de forma que una gran parte de las diferencias individuales en el peso corporal puede ser explicada por diferencias genéticas, parece improbable que el aumento de la prevalencia de la obesidad sea debido a un cambio dramático en el conjunto de genes. Es más probable y razonable que cambios agudos en la conducta y medio ambiente sean los que han contribuido al rápido aumento de la obesidad y que los factores genéticos sean importantes en la diferencia susceptibilidad individual a esos cambios.
Así pues, el aumento de la obesidad representa la interacción de los genes relacionados con el control de peso corporal con un ambiente que facilita el estilo de vida sedentario y el consumo excesivo de energía durante un período prolongado de tiempo. El rápido aumento enfatiza el papel de los factores ambientales sobre los genéticos, ya que estos últimos no ocurren con tanta rapidez.
Por otro lado, el papel de la neuroendocrinología en la génesis de la obesidad está empezando a ser estudiado y comprendido como causa de algunos tipos de obesidad.
El sistema nervioso autónomo es un factor clave en la regulación del balance energético y el almacenamiento de grasa. Los niños obesos presentan una reducción en la actividad simpática y parasimpática, al compararlos con niños delgados a igualdad de actividad física. Tal reducción de la actividad autonómica, junto al acúmulo de grasa, sería un factor precipitante de la obesidad infantil. La actividad física aumenta la actividad del sistema nervioso autónomo, por lo que parece que el ejercicio regular previene y trata la obesidad.
La obesidad infantil refleja la confluencia de 3 factores relacionados con las señales internas de regulación de la saciedad: la relación de la ingestión de dulces y grasa con los opioides centrales que inducen una preferencia por tales alimentos; la cualidad filogenética de ampliar comidas en respuesta a demandas medioambientales tales como programas de trabajo o encontrando comidas agradables de consumo seguro; y la determinación de preferencias nutricionales mediante interacciones sociales que encuentran sistemas abiertos a influencias externas como la publicidad de masas y la televisión. A pesar de todo, los niños pueden ser persuadidos para cambiar hacia una dieta más equilibrada y saludable.
Diagnóstico
En la actualidad los métodos más utilizados para medir la grasa corporal son los pliegues cutáneos, la impedanciometría bioleléctrica y la densitometría por absorción de fotones.
El IMC referenciado según curvas de edad y sexo, es la técnica más usada hoy en día para hacer el diagnóstico de la obesidad.
La adiposidad durante la infancia es un indicador de riesgo de obesidad en la edad adulta. Por tanto, las curvas de IMC identifican a niños con riesgo.
En los jóvenes obesos, tanto en los que tienen tolerancia normal a la glucosa como en los que la tienen anormal, se puede estimar la sensibilidad a la insulina con la determinación de la glucemia en plasma y la respuesta de la insulina a la sobrecarga oral de glucosa.
El desarrollo de la adiposidad desde la infancia a la edad adulta joven está influido por el sexo y el estatus socioeconómico, pero no por la raza. No obstante, la edad a la que la obesidad es aparente en la infancia media depende de la raza.
Clínica
La obesidad es uno de los problemas sanitarios más frecuentes durante la infancia y adolescencia y demanda un gran número de consultas, sobre todo a nivel del pediatra. Además, los datos actuales muestran que la obesidad infantil sigue aumentado, aunque los patrones varían con la edad, el tiempo, el sexo y la región geográfica.
Otro hecho preocupante es que existen pocas dudas de la relación entre obesidad infantojuvenil y la del adulto. Está demostrado que sujetos adultos que durante su adolescencia tuvieron un IMC mayor del percentil 75, aunque no sean obesos, tienen un riesgo mayor de muerte por enfermedades cardiovasculares, es decir, durante la vida adulta con normopeso o con sobrepeso el riesgo de enfermedades está aumentando por haber existido obesidad durante la infancia y ese riesgo de enfermedades está aumentando por haber existido obesidad durante la infancia y ese riesgo será mayor mientras más temprano sea el inicio de dicha obesidad.
También existen datos emergentes que indican que los factores maternos y fetales, durante el crecimiento intrauterino y el primer año de vida, influyen en el nivel de adiposidad.
El nivel de grasa en la infancia con el cual aumenta rápidamente la morbilidad viene acompañado de numerosas complicaciones médicas, que difieren un poco de las del adulto. Entre las complicaciones clínicas de la obesidad infantil y juvenil encontramos: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades digestivas, dislipemia, problemas respiratorios, alteraciones menstruales, alteraciones psicológicas, problemas ortopédicos, trastornos endocrinológicos, alteraciones metabólicas y problemas neurológicos.
Además son niños con problemas psicosociales muy importantes, pues no responden a las expectativas que se tienen de ellos al ser más altos y aparentar mayor edad; esto provoca trastornos en su socialización.
Tratamiento
La ausencia de un claro mecanismo etiológico hace del tratamiento una tarea difícil que, sobre todo, impide la estandarización de protocolos terapéuticos. En relación con esto, los factores involucrados en la obesidad cambian con la edad. Además, un problema añadido es que pocos pacientes están motivados y acuden regularmente a las revisiones. Así pues, la terapia realizada en niños preescolares será distinta de la realizada a escolares y adolescentes. El tratamiento se hará basándose en el exceso de peso, la velocidad de ganancia ponderal y las complicaciones existentes. El objetivo principal será fomentar en el niño y su familia estilos de vida saludables. El tratamiento del adolescente ha de tener en cuenta los cambios puberales y los aspectos psicológicos de este período de la vida.
En contraste con otros problemas de salud en niños, el tratamiento y prevención de la obesidad está considerado como responsabilidad individual del niño y de sus padres, los cuales tienen una papeleta difícil frente a la presencia de los medios de comunicación y propaganda abrumadora de comidas insanas.
La terapéutica, precedida de un examen médico e historia detallados, debe comenzar a edades tempranas (preescolar), pues es un momento crítico para el desarrollo de la obesidad y, por tanto, una buena formación a estas edades traerá resultados positivos en el futuro. La meta principal debe ser regular el peso y el contenido de grasa corporal con una adecuada nutrición adaptada al crecimiento y desarrollo del niño. Idealmente, esta intervención está asociada con cambios positivos en la fisiología y psicología del proceso. El tratamiento debe llevarse a cabo en el contexto de un equipo multidisciplinar con pediatras, endocrinos, dietista, enfermeras, psicólogos y psiquiatras; la tríada con la que contamos para el tratamiento de la obesidad infantil y juvenil la componen una buena dieta, ejercicio físico y educación. El círculo que debe abarcar esta terapia se extiende a familia, escuela, barrio, sociedad y autoridades y, por supuesto, a las organizaciones sanitarias.
La modificación del estilo de vida en el contexto de programas educativos donde participen los padres y con visitas a domicilio parece tener unos resultados esperanzadores.
Los tratamientos conductuales han sido los más estudiados con relativo éxito. Un ejemplo de estos son los programas de reducción del tiempo de ver la televisión, el cual afecta tanto a la ingesta como al gasto energético por su papel en la disminución de la actividad física, el aumento del consumo de calorías inducido por la publicidad y la disminución del metabolismo basal. La reducción de horas frente al televisor disminuye el peso y ayuda a la prevención de la obesidad. Los programas conductuales que incluyen documentales sobre estilos de vida y que inducen y facilitan el debate producen una modificación positiva en la postura, a corto plazo, ante la obesidad.
En cuanto a la dieta, los programas de restricción moderada de calorías más ejercicio físico más apoyo psicológico disminuyen el contenido de grasa corporal y aumentan el rendimiento físico de niños con obesidad severa. En algunos estudios realizados se observa que los grupos de trabajo con nutrición sola y en los que se combinan nutrición y ejercicio físico obtienen resultados en cuanto a conocimiento y educación nutricional superiores a aquellos grupos donde sólo se realiza terapia mediante ejercicio físico.
La adición de fibra en proporción adecuada podría ser utilizada en estos niños obesos para regular, sobre todo, los trastornos en el metabolismo glucídico y lipídico con disminución de la glucemia posprandial, niveles de colesterol LDL y triglicéridos y aumento del colesterol HDL.
Otro componente importante del tratamiento en la obesidad infantil es el ejercicio físico. Se sabe que los niños obesos responden de forma diferente al ejercicio físico, fisiológica y emocionalmente, que los niños con normopeso. Un aumento del ejercicio, junto a una dieta apropiada, puede revertir la obesidad infantil y prevenir la obesidad adulta.
Los fármacos más usados han sido orlistat, ansiolíticos y metformina. Los resultados son esperanzadores y han motivado que, se probara el uso del orlistat en el tratamiento de la obesidad a partir de los 12 años de edad. Es, sin duda alguna, el primero de la lista en incorporarse al arsenal terapéutico de esta enfermedad a estas edades.
La cirugía bariátrica, importante en el tratamiento de la obesidad del adulto, tampoco está autorizada en los protocolos, reservándose para casos muy concretos de obesidad extrema o cuando existen complicaciones que amenazan la vida del individuo.
Estos últimos tratamientos sólo deben ser usados cuando fallen las medidas convencionales o existan complicaciones severas y deben reservarse a centros especializados con experiencia en programas de tratamiento integral.