20 Dec ALIMENTACIÓN DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Recomendaciones generales para el paciente que sigue una dieta normal
La tolerancia a la inclusión de nuevos alimentos es individual y las fases de progresión varían entre las personas. Lo importante es no tener prisa, pues la capacidad del estómago para aceptar mayores volúmenes o alimentos con más consistencia puede demorarse 6-9 meses tras la cirugía. Esto se debe a que la zona del estómago que recibe el alimento apenas posee capacidad peristáltica y los alimentos deben caer más por gravedad que por los impulsos de la pared gástrica. Con el paso de los meses, aparecen más movimientos peristálticos en esa zona de reservorio gástrico y el vaciado es mucho más rápido, coincidiendo con una mejor tolerancia alimentaria.
La educación nutricional es esencial en estos sujetos y no sólo para que aprendan nuevas recetas o cómo deben masticar o tragar, sino que hay que aprovechar para entrenarles en los conceptos más elementales de la alimentación saludable, los principios de la nutrición y la necesidad complementaria de realizar una vida activa que garantice el éxito a largo plazo. Muchos de los fracasos de la cirugía son producto de la noción de que se puede comer de todo, aunque sea en poca cantidad, pero es que pequeñas porciones de pizza, aperitivos, embutidos, dulces, helados, chocolate, frutos secos, etc., aportan más calorías que las que necesita normalmente el individuo. Al principio parece que el peso no se modifica, pero con el paso de los meses o años se comienza a recuperar parte del peso perdido y no son raros los pacientes que, abandonados a este tipo de dietas erráticas, consiguen volver a la situación inicial. Desde luego, alteraciones del comportamiento alimentario, problemas de ansiedad-depresión, baja autoestima, problemas laborales o de pareja son condicionantes importantes para que el sujeto no se adhiera eficazmente a las normas alimentarias.
– Líquidos: seleccionar agua, refrescos sin azúcar, infusiones, soda sin gas, siempre tomados en pequeñas cantidades y separados de las comidas. Dejar de beber una hora antes de la comida prevista y reiniciar nuevamente una hora después. Tomar líquidos junto a la comida puede facilitar la aparición de náuseas y vómitos.
– Tomar leche, zumos, refrescos azucarados, fuera de la dieta programada, aporta calorías extras y no permite perder peso.
– Las comidas deben durar entre 20-30 minutos. Esto quiere decir que los pacientes deben acostumbrarse a masticar lentamente y muy bien todos los alimentos que ingieren.
– Tomar siempre el alimento proteico en primer lugar.
– Dejar de comer en cuanto se tenga sensación de plenitud, hinchazón o dolor. No insistir en comer nada más ni beber agua, porque aumentaría las molestias y favorecería los vómitos.
– Si no tolera un alimento, no lo rechace. Intente probarlo de nuevo transcurridas 3-4 semanas. Seguramente es que no lo ha masticado bien o lo ha ingerido muy deprisa.
– Evitar las bebidas con gas o alimentos flatulentos.
– Vigilar la ingestión de alimentos que contengan pieles (naranjas, mandarinas), semillas o huesos de frutas; también hilos, vainas, tallos, partes duras y semillas de las verduras, que pueden obstruir la salida del estómago.
– No tomar bebidas azucaradas (zumos o refrescos).
– Evitar la ingesta de alcohol.
– No se recomienda estirarse o inclinarse en un sofá o en la cama justo después de comer.
– Los medicamentos se han de tomar triturados, aunque sean muy pequeños, o bien en forma líquida. No todas las formulaciones se pueden triturar (consultar al respecto).
– Evitar bebidas azucaradas y altamente osmóticas en el caso de síntomas de dumping.
– En casos de vómitos persistentes o diarreas profusas, consultar con el equipo clínico lo antes posible.
– No olvide tomar las vitaminas y los minerales indicados.
Guía alimentaria de la dieta normal posoperatoria
Los pacientes deben aprender a seleccionar aquellos alimentos que mejor pueden soportar así como a prepararlos de manera adecuada para que su nuevo estómago pueda tolerar mejor la ingestión de los mismos.
– Bebidas: se permiten todas las bebidas acalóricas. La leche y zumos naturales de frutas deben reservarse para las especificaciones de la dieta. Es mejor consumir la leche enriquecida en calcio y vitaminas A y D, ya que la deficiencia de estos micronutrientes es la norma tras la cirugía. Abusar de una dieta a base de líquidos calóricos no produce saciedad y, sin embargo, aporta excesivas calorías que pueden contrarrestar la pérdida de peso.
– Cereales: el pan se tolera mejor si está previamente tostado. Si se compran biscotes o craquers, se deben mirar las etiquetas, porque algunas variedades contienen cantidades extra de grasas. Seleccionar los cereales de desayuno de la gama “sin azúcar” y bajos en grasa. Atención con la ingestión de cerales ricos en fibra, por la sensación de plenitud gástricas. En cuanto a la pasta o el arroz, debido a su alto poder energético debe restringirse su consumo a una vez a la semana y raciones pequeñas, tipo guarnición.
– Verduras: Las verduras en ensalada, crudas, suelen tolerarse peor al principio debido al contenido en celulosa y lignina de las paredes celulares. Por ello, se recomienda comenzar con verduras cocidas solas o en puré. En verano, un gazpacho ligero de pan y aceite puede ser una forma interesante de aportar vitaminas antioxidantes. A medida que pasan los meses, muchos pacientes toleran ensaladas, pero deben recordar realizar una masticación cuidadosa.
– Legumbres: debe controlarse su ingesta por su elevado valor calórico, pero sin embargo es una buena fuente de proteínas y de fibra. Preparadas de manera sencilla y en cantidad controlada, pueden ser perfectamente toleradas por muchos pacientes. Otra opción es elaborar sopas o purés de legumbres.
– Frutas: la tolerancia a las frutas es individual. La piel blanca y la circundante de los gajos de los cítricos o los hollejos de las uvas hay que retirarlos previamente, porque pueden ocasionar oclusión del estoma y producir vómitos. En cualquier caso hay que asegurarse de retirar previamente la piel, semillas, huesos, masticando bien el alimento. Siempre que se pueda es mejor consumir la fruta fresca que en zumo, ya que aporta más fibra y produce una sensación mayor de saciedad. Otra forma interesante y bien tolerada de consumir frutas es cocinarla: manzanas o peras asadas, melocotón en almíbar (escurridos), peras en su jugo, macedonia de frutas.
– Carnes: las carnes blancas son mejor toleradas que las carnes rojas, que son más fibrosas. Las carnes magras aportan una importante cantidad de proteínas de alta calidad biológica, pero a muchos pacientes les cuesta ingerirlas. Realmente, deben aprender a cortar la carne en trozos muy pequeños. Si no se tolera a la primera, esperar unas semanas y volver a intentarlo. Otras formas de administración pueden ser como carne picada.
– Embutidos: sólo están permitidos el jamón cocido o de pavo y el jamón serrano magro.
– Pescados: con preferencia se elegirán pescados blancos, que son mejor tolerados que la carne. El bonito al natural, desmenuzado, es otra forma interesante de consumir pescado como fuente de proteínas. Si el pescado no se tolera bien, existen formas de introducirlo de manera disimulada, en purés, pudin, etc.
– Huevos: concretamente la clara es la que aporta la proteína; la yema proporciona grasa y es la que da sensación de plenitud.
– Lácteos: elegir yogures desnatados, quesos bajos en grasa, requesón, batidos saborizados bajos en grasa. El queso curado rallado en pequeña cantidad es una manera de aportar una cantidad extra de proteínas y una manera de enriquecer los platos, pero es mejor no incluirlo como tal en la dieta por su elevado valor calórico; lo mismo cabría comentar para la nata o los helados. En todo caso, los helados de hielo o los helados de yogur bajos en grasa pueden ser un aliciente para saltarse la monotonía en el verano.
– Grasas: aceite de oliva o de semillas, mayonesa o margarina ligeras son las únicas formas de grasas aceptables, pero siempre controlando la cantidad total. Las frituras y otras grasas no son admisibles. Tampoco los frutos secos son recomendables por su elevado nivel calórico; en todo caso, las castañas asadas o cocidas contienen un aporte calórico mucho más reducido.
– Miscelánea: palomitas de maíz, aperitivos salados, galletas, bollos, repostería, cremas de untar, chocolates, bombones y chocolatinas, caramelos con azúcar, golosinas, helados, mermeladas, jaleas, etc., son totalmente desaconsejables, por su elevado valor calórico. Abusar de este tipo de productos es una garantía de fracaso del tratamiento.
Consideraciones especiales
Las cirugías con componentes restrictivos producen cambios dramáticos en el tamaño y configuración del estómago. Como consecuencia, algunos pacientes desarrollan síntomas de inadaptación a las pautas alimentarias antes mencionadas y requieren cierta observancia.
– Náuseas y vómitos: son una de las complicaciones más frecuentes y precoces tras este tipo de cirugía. Suele suceder por comer demasiado rápido, masticar insuficientemente los alimentos, mezclar líquidos con sólidos o ingerir una cantidad excesiva a la capacidad del reservorio gástrico. A veces, se desencadenan tras la introducción de un nuevo alimento. Con reeducación adecuada, la mayoría de estos episodios son transitorios, excepto en las situaciones de patología gastro-esofágica, donde pese a seguir una dieta adecuada el paciente sigue vomitando continuamente. En estos casos, si no se mejora con la ayuda de antiácidos o procinéticos y la calidad de vida es mala, debe replantearse la reconversión de la cirugía por otra modalidad donde la cavidad gástrica no esté sujeta a una restricción tan severa.
– Diarreas: sólo aparecen en los casos de derivación biliopancreática, en especial cuando la rama alimentaria es menor de 300 cm y el canal común está situado a menos de 75 cm de la válvula ileocecal. Tras esta cirugía puede ser normal realizar entre 2-5 deposiciones al día, que poco a poco se van reduciendo, con el paso del tiempo. El mal olor de las deposiciones, producto de la maladigestión la malabsorción de alimentos, puede aliviarse con la administración de sales de bismuto o suplementos de cinc (una deficiencia bastante común en estos pacientes).
– Estreñimiento: la baja ingestión de alimentos ricos en fibra y en grasa puede originar estreñimiento pertinaz en algunos sujetos. Es conveniente asegurar en primer lugar una adecuada hidratación y utilizar laxantes suaves si es necesario. El consumo de verduras o legumbres trituradas puede ayudar a mejorar el estreñimiento. También las frutas desecadas pueden contribuir a mejorar el estreñimiento, las ciruelas pasas son las que contienen un porcentaje mayor de fibra y previamente remojadas y trituradas pueden servir como acompañamiento de platos. Pero tal y como habíamos visto se debe tener cuidado con la administración de fibra insoluble. Conviene aquí recordar que la administración de fibra insoluble fija cationes divalentes, lo que dificulta aún más el manejo de estas deficiencias tan comunes tras la cirugía.
– Sindrome de dumping: la aparición de sudoración, frialdad, sensación de hambre, malestar general, náuseas y /o vómitos que mejoran tras la ingestión de hidratos de carbono sucede en algunos pacientes a los que se les ha practicado un by-pass gástrico o una derivación biliopancreática. La ingestión de bebidas azucaradas o alimentos con alto contenido en azúcares simples suelen desencadenar este proceso. Es posible que aquellas personas con hiperinsulinismo previo a la cirugía tengan más probabilidades de desarrollar este síndrome, incluso sin ingerir excesiva cantidad de hidratos de carbono. En casos extremos, con sintomatología persistente y diaria, se debe recurrir a una dieta específica para síndrome de dumping y empleo de fármacos que puedan minimizar estos síntomas.
– Intolerancias alimentarias: hay una serie de alimentos que cuesta más tolerar. Por orden de preferencia, las carnes rojas son las que peor se toleran, seguidas de verduras crudas, pescados, arroz, pan blanco, cereales integrales. Estas intolerancias producen con frecuencia dolor epigástrico, náuseas, vómitos. Se deben dar nociones de cómo incorporar estos alimentos en la alimentación, mediante previa trituración o molturación, cocinado o tostado previo, etc. Pese a ello, algunos pacientes, no consiguen tolerar la carne roja durante años.
– Sobrealimentación: algunos pacientes toleran mejor alimentos grasos y les resulta más fácil recurrir a ellos que tratar de adaptarse a una nueva situación. La mayor parte de las veces subsiste una alteración conductual reflejo de una situación emocional desajustada. Al margen de las consideraciones nutricionales, conviene remitir al paciente a una consulta de psicología/psiquiatría. En otras ocasiones, la sobrealimentación se debe simplemente a que el sujeto tiene más apetito y consume una mayor cantidad de lo deseado, incrementando de manera notoria su peso. Debe vigilarse la posibilidad de que el reservorio gástrico se haya dilatado o que se haya creado una comunicación gastrogástrica, por pérdida del grapado. En esta situación se requiere intervención.
– Dolor abdominal: puede tener varios orígenes, pero deben descartarse en primer lugar aquellos relacionados con la ingestión de alimentos: haber comido demasiada cantidad o excesivamente rápido, alimentos flatulentos o bebidas con gas, toma de medicación gastrolesiva, reflujo gastroesofágico, etc. En estas situaciones de “estómago irritado” recomendamos estar 24-48 horas sólo con dieta líquida: zumos diluidos, gelatinas, sorbetes, helados de hielo, leche desnatada, caldos, infusiones… pero siempre ingeridos poco a poco.
– Deshidratación: la presencia de vómitos repetidos, diarreas profusas y/o la escasez en la ingestión de líquidos puede acarrear síntomas de deshidratación. Es necesario insistir en la necesidad de ingerir líquidos, aunque no se tenga sensación de sed, en pequeños volúmenes para evitar la distensión gástrica, seleccionando aquellos líquidos que mejor tolerancia ocasionen. Si hay pérdida de electrolitos, administrar con preferencia bebidas isotónicas o limonada alcalina.