22 Sep TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD PEDIÁTRICO
Introducción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad pediátrico (TDAH) constituye, una situación clínica conocida desde antiguo, sobre la que en el pasado existía cierta controversia en cuanto a su definición y clasificación, al apoyarse su disgnóstico en la evaluación de síntomas inespecíficos (falta de atención, hiperactividad e impulsividad) frecuentes en los niños, no obstante, el TDAH es una de las alteraciones mejor investigadas en psiquiatría y en la actualidad existe acuerdo en cuanto a criterios y herramientas diagnósticas.
El TDAH tiene importantes repercusiones de orden académico, social y emocional, que afectan al ámbito escolar y familiar. Estos niños presentan frecuentemente: escaso rendimiento o fracaso escolar; insuficiente grado de relación con sus compañeros, profesores y padres; baja autoestima, y un mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad y comportamiento asocial.
Constituye la alteración del comportamiento infantil más común en el ámbito de la pediatría y la medicina de familia. Algunos estudios indican que a pesar de las graves consecuencias del TDAH, pocos de los afectados reciben tratamiento, que aplicado correcta y precozmente mejoraría el 80% de los casos.
La evaluación de la posible existencia del TDAH debería realizarse en cualquier niño de 6 a 12 años que presente síntomas de falta de atención, hiperactividad, impulsividad, escaso rendimiento escolar o problemas de comportamiento. Para su realización se requiere la participación de padres y educadores para disponer de evidencias directas sobre los síntomas que presenta el niño en distintos ambientes; así como, sobre su inicio, duración, grado de afectación funcional, y la posible coexistencia de otras condiciones.
Criterios diagnósticos para el TDAH
Déficit de atención:
1. No presta atención suficiente o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
2. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en toras actividades lúdicas.
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. No sigue las instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones (no se debe a un comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
5. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
6. Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental mantenido.
7. Extravía objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes, lápices, libros, ejercicios escolares, herramientas, etc.).
8. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
9. Es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad:
1. Mueve en exceso manos o pies o se levanta del asiento.
2. Abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.
4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
5. Suele actuar como si estuviera movido por un motor.
6. Habla en exceso.
Impulsividad:
1. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
2. Presenta dificultad para guardar el turno.
3. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Tratamiento: Abordaje multidisciplinar. Objetivos.
El tratamiento requiere un abordaje global, que precisa de un seguimiento psicológico, educativo, y eventualmente social. Se trata de un trastorno de carácter crónico para el que actualmente se dispone de dos tipos de tratamientos: farmacológico y del comportamiento. Ambos reducen la sintomatología y las consecuencias funcionales del trastorno, sólo mientras se están administrando. Las intervenciones sobre la alimentación se han mostrado útiles en algunos pacientes tras la observación por los padres de que un determinado alimento agravaba la hiperactividad. El objetivo del tratamiento no es sólo reducir el comportamiento hiperactivo, sino también detectar y tratar cualquier alteración coexistente, promover el aprendizaje académico y social, mejorar el equilibrio emocional y la autoestima, y aliviar el problema familiar.
La evidencia apoya, y las guías de práctica clínica recomiendan, la utilización de intervenciones de tipo psicoeducativo, farmacológico y conductual; proponiendo los medicamentes estimulantes como primer tratamiento potencial, especialmente en aquello pacientes que presentan los síntomas más graves, dominantes y discapacitantes. Esto no excluye la terapia del comportamiento que premanece como una alternativa apropiada de primera línea en los casos menos graves y como adición a los fármacos en casos graves y para tratar problemas asociados de comorbilidad.
Terapia del comportamiento
Abarca un amplio abanico de intervenciones específicas sobre el entorno físico y social con la finalidad de modificar el comportamiento del niño. Tras su aplicación suelen observarse mejorías del comportamiento en el hogar y la escuela, aunque no se ha realizado una adecuada evaluación de su eficacia, dichas medidas suelen incluirse en la mayoría de los planes de tratamiento. La terapia conductual se implementa mediante el entrenamiento de los padres y educadores en técnicas específicas para mejorar el comportamiento, y debería diferenciarse de las intervenciones psicológicas dirigidas a modificar el estado emocional. Estas intervenciones presentan un gran atractivo intuitivo, si bien, su eficacia se encuentra escasamente documentada en el tratamiento de los niños con TDAH. Por el contrario, el entrenamiento de los padres en la terapia conductual y las intervenciones en el ámbito escolar han conseguido resultados positivos.
Tratamiento farmacológico
Existe una amplia evidencia incluyendo varios meta-análisis y una revisión sistemática, que apoyan la utilización de medicamentos estimulantes para reducir los principales síntomas del TDAH.
Entre las mejoras con el tratamiento farmacológico, se han descrito mejoras en el comportamiento, atención, impulsividad, y las relaciones interpersonales, especialmente en el ámbito familiar y escolar.
Metilfenidato
Es el fármaco mayoritariamente más utilizado, y el único agente estimulante disponible en España para esta indicación. El metilfenidato está indicado para el TDAH en niños de edad superior a 6 años, como parte de una estrategia terapéutica global –medidas psicológicas, educativas y sociales- cuando otras medidas son insuficientes.
¿Liberación inmediata o prolongada?
El metilfenidato estaba disponible en forma de liberación inmediata –acción corta- (Rubien); con posterioridad, también se ha comercializado en forma de liberación prolongada –Concerta- que permite una sola administración al día.
No se observan diferencias estadísticamente significativas en los efectos sobre los síntomas entre las dos formas del fármaco; por otra parte, tampoco existen evidencias de que la forma de liberación prolongada ofrezca una mejora superior de los síntomas a cualquier hora del día, ni que su uso mejore el perfil de efectos adversos. El uso podría ser de utilidad, en aquellos casos en que esté justificado una simplificación del esquema de dosificación, como medio para mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes en los que se planteen problemas de cumplimiento.
El tratamiento con metilfenidato debería iniciarse con la dosis más baja posible, con un régimen de 2 a 3 veces día, realizando aumentos progresivos cada semana hasta alcanzar una respuesta satisfactoria. La dosis media oscila entre los 5 y 60 mg/día; si bien, dada la variabilidad en la respuesta, algunos niños podrían beneficiarse de dosis mayores.
Durante el inicio del tratamiento se precisa un contacto regular entre la familia y el clínico para la fijación y ajuste de la dosis. Una vez establecida la dosis efectiva sigue siendo importante realizar un seguimiento del mismo mediante revisiones periódicas, para vigilar la estatura, peso, presión sanguínea y frecuencia cardíaca.
La frecuencia de la dosificación debe establecerse de forma individualizada. La pauta de administración de 3 veces/día tiene la ventaja de mantener el efecto del tratamiento durante la tarde, lo que puede ser deseable cuando se planean actividades de tarde. La evidencia muestra que este régimen no suele interferir con el sueño; no obstante, si ocurriera, podría disminuirse o interrumpirse la dosis del final de la tarde. Se ha informado sobre una pérdida del efecto terapéutico hacia media mañana, en tales casos se podría programar una segunda dosis sobre las 10.30-11.00 h, tras la inicial entre las 7 y 8 de la mañana. El tratamiento debería ser retirado cuando tras un mes no se observe una mejora de los síntomas tras realizar un adecuado ajuste de la dosis.
En cuanto al posible desarrollo de tolerancia tras su administración continuada, la información disponible es muy escasa.
Los niños con TDAH deberían ser evaluados periódicamente en ausencia de tratamiento farmacológico, para valorar si éste continúa siendo necesario. Así se ha recomendado reconsiderar la dosis de mantenimiento de forma anual. Para lo cual, habitualmente se interrumpe el tratamiento durante un periodo de hasta 2 semanas, para recabar información de los padres y educadores del niño. Cuando el comportamiento del niño no muestra diferencias significativas entre la fase de tratamiento y la de ausencia del mismo, podría ampliarse el periodo libre de fármaco. Cuando no existan diferencias, pero persistan las alteraciones de comportamiento, podría ser necesario reevaluar el tratamiento farmacológico o su dosificación; así como, la posible adición de terapéuticas psicológicas y/o del comportamiento.
El tratamiento con metilfenidato es sintomático, no curativo. En torno al 25% de los niños tratados no se observa beneficio, por lo que el tratamiento debe interrumpirse cuando no se observa mejora de la sintomatología a lo largo de un mes, tras un adecuado ajuste de la posología.
Seguridad
En los estudios clínicos realizados con metilfenidato los afectos adversos fueron de carácter leve y de corta duración, siendo muy poco frecuente la aparición de efectos adversos más graves. Los principales efectos adversos consisten en insomnio y nerviosismo, que suelen aparecer al inicio del tratamiento, aunque normalmente se controlan tras ajustar la dosis administrada.