14 Aug APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
El dolor neuropático (DN) está causado por una lesión o alteración primaria del sistema nervioso, periférico o central, cursando generalmente con carácter crónico e incapacitante y al que a menudo se asocian alteraciones sensoriales, junto a una gran comorbilidad (alteraciones del sueño, depresión o ansiedad). Entre sus principales causas figuran: diabetes, herpes, neuralgias faciales, lesión espinal, ictus, esclerosis múltiple, cáncer, infección por VIH; así como, otras condiciones comunes tales como la radiculopatía lumbar o cervical, y las lesiones nerviosas traumáticas y postquirúrgicas.
El dolor neuropático presenta múltiples orígenes, cursa generalmente de forma crónica e incapacitante, y se considera de difícil tratamiento. La historia clínica y la adecuada exploración del paciente, constituyen los elementos fundamentales para establecer su correcto diagnóstico.
El DN no tiene un tratamiento único, precisando un abordaje multidisciplinar. Como tratamiento farmacológico, se deberían utilizar los medicamentos con menor riesgo de efectos adversos; mientras que, cuando son adecuadas, podrían utilizarse alternativas no farmacológicas (fisioterapia, ejercicio, estimulación nerviosa transcutánea, estimulación medular) cuyo respaldo de evidencia es limitado, aunque se consideran seguras.
Ningún fármaco en monoterapia resulta de utilidad para todos los tipos de DN, y dada la variedad de mecanismos del dolor, de la respuesta de los pacientes y de las comorbilidades, el tratamiento debe ser individualizado. Se dispone de diversas alterativas para este tratamiento –antidepresivos, antiepilépticos, opioides y tratamientos tópicos- cuya propuesta de selección debería sustentarse en la evaluación de la relación beneficio-riesgo de acuerdo con la evidencia científica disponible.
La correcta información al paciente sobre la cronicidad y alivio parcial del DN serán determinantes en los resultados obtenidos. El abordaje farmacológico del DN irá acompañado sistemáticamente del ejercicio adecuado, la rehabilitación y el soporte emocional correspondiente.
Los analgésicos no opioides (paracetamol, AINEs) usualmente son ineficaces para tratar el DN puro.
Los ATC –amitriptilina, imipramina, nortriptilina- son los fármacos que cuentan con mayor experiencia de uso el tratamiento del DN, habiendo mostrada su eficacia y considerándose generalmente de primera línea; mientras que los antidepresivos ISRN, más recientes parecen ser menos eficaces y algo mejor tolerados. Los antiepilépticos –en particular gabapentina- han mostrado su eficacia y son propuestos por algunos autores como tratamiento de primera línea al mismo nivel que los ATC. Los opioides han tenido un papel controvertido en este tratamiento, aunque su uso parece estar ganando relevancia como 2ª o 3ª línea de tratamiento por sus potenciales efectos adversos. En cuanto a los medicamentos tópicos, a pesar de contar con una evidencia escasa y –en ocasiones- contradictoria, se consideran útiles como terapia inicial en determinados casos.
Cuando ninguno de los tratamientos mencionados antes funcionan o son mal tolerados, el paciente debería ser derivado a una unidad del dolor para considerar el uso de medicamentos de tercera línea, otras intervenciones terapéuticas y la incorporación a programas de rehabilitación del dolor.